עורכי הדין גיא נסים ואביחי דר מסבירים על זכותו של המטופל לקבל תיקו הרפואי, למה כדאי לשים לב ומה לעשות אם המוסד הרפואי מערים קשיים ולא מעביר למטופל מלוא התיק הרפואי – כל המידע בשורות הבאות
זכות המטופל לקבל תיקו הרפואי
הזכות לקבל העתק מהתיק הרפואי קבועה בחוק
יכולות להיות מספר סיבות טובות לכך שמטופל ירצה לקבל העתק מתיקו הרפואי. בין אם מטופל מבקש לקבל צילום של בדיקת MRI שעבר כדי להעביר הצילום לעיון של רופא נוסף לצורך חוות דעת שנייה, בין אם מטופל צריך התיק כדי לעבור חיתום רפואי במקום עבודה או בחברת ביטוח ובין אם מטופל מעוניין לתבוע בשל רשלנות רפואית – זכותו של המטופל לקבל ההעתק מתיקו הרפואי איננה מוטלת בספק ואין המטופל מחויב לפי החוק לפרט עבור מה נדרש התיק אותו הוא מבקש.
הוראות הדין קובעות בפירוש את זכותו של המטופל לקבלת העתק התיק הרפואי שלו – בין אם זה תיק רפואי שנערך במסגרת קופת החולים, בין אם במסגרת בית החולים, ביקור במיון, במרפאה או באשפוז ובין אם בביקורו אצל רופא פרטי. זכות זו עוגנה בשנת 1996 בהוראותיו של חוק זכויות החולה, אשר קובע מצד אחד חובת תיעוד הטיפול ושמירת התיעוד, ומצד שני את החובה לאפשר לחולה לעיין בתיקו הרפואי- ואם הוא רוצה בכך- להעתיקו בעצמו או באמצעות מיופה כוחו (למשל עורך דינו). החוק מגדיר מהו טיפול ומיהו מטפל הכפוף להוראותיו. ואלו הוראות החוק הרלבנטיות:
"18 (א). מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית, לרבות העתקה, המתייחסת אליו"…
"20 (א). מטפל או מוסד רפואי רשאים למסור מידע רפואי לאחר בכל אחד מאלה: 1) המטופל נתן את הסכמתו למסירת המידע הרפואי".
על אף הוראותיו הברורות של החוק, עדים אנו למקרים בהם נתקל המטופל המבקש את תיקו הרפואי בסירוב ובביורוקרטיה קשה. במצבים כגון אלו אנו ממליצים למטופל שלא להרים ידיים ולפנות בנדון לגורם המפקח בקופת החולים או במשרד הבריאות, כגון נציב פניות הציבור או האחראי על חופש המידע באותו גוף. בדרך כלל פנייה שכזו תסייע ותאפשר למטופל לקבל תיקו הרפואי.
התיק הרפואי בתביעות רשלנות רפואית
הבסיס של כל תביעת רשלנות רפואית הוא התיק הרפואי (הרשומה הרפואית) של החולה. בהקשר זה הכוונה היא להעתק התיק המלא, הכולל בין היתר: דוח מעקב רופאים, דוח מעקב אחיות, דוח ניתוח (אם בוצע), דוח קבלה (רפואי וסיעודי) ודוח שחרור (רפואי וסיעודי), דוחות מדדים (נוזלים, חום, ל"ד), דוחות התייעצות שנעשו, פענוחי בדיקות והדמיות ועוד. כמו כן, במסגרת זכותו של מטופל לקבלת התיק הרפואי שלו, נכללת הזכות לקבל גם העתק צילומים והדמיות שנעשו, כגון צילום רנטגן, צילום סיטי או MRI, מהלך צנתור שנעשה וכו'. כמו כן, זכותו של מטופל לקבל דוח טיפול שקיבל על ידי מד"א ודומיו.
מעבר לעובדה שניהול רישומים בתיק הרפואי של המטופל מאפשר ניהול רפואי טוב יותר, או כפי שהוגדר יפה ב"מדריך המלא לרשומות רפואיות" של בית החולים איכילוב "מי שרושם נכון, חושב נכון, מטפל נכון !", עיון מדוקדק בתיק הרפואי של המטופל מסייע לעורכי הדין וכן למומחה הרפואי (עמו הם מתייעצים) בהבנת המקרה לעומקו ובזיהוי הכשלים שהתרחשו בטיפול בחולה- ככל שהתרחשו. משכך, צעד ראשון, בסיסי והכרחי בדרך לתביעת רשלנות רפואית פוטנציאלית הוא להעתיק תיקו הרפואי של החולה.
התיק הרפואי עוזר גם לבית המשפט לרדת לחקר האמת ולהסיק מסקנותיו. במסגרת תביעות רשלנות רפואית נוטים בתי המשפט לייחס משקל רב לרישומים שנכתבו בזמן אמת בתיק החולה, לפני שהוגשה תביעה. הבעיה היא שגם רישומים בתיק הרפואי "מזמן אמת" נגועים לפעמים בהטיות וטשטוש, שכן ההגנה המשפטית של המוסד הרפואי מתחילה בחלק מהמקרים, הרבה לפני פתיחתו של הליך משפטי או פנייה של עורך דין לקבלת תיק רפואי של מטופל, לפעמים עוד בזמן אמת. כך, למשל, הזדעזענו לשמוע מרופא נשים עמו אנו נמצאים בקשרי עבודה, שלאחר סיבוך רפואי כמו למשל בלידה, נוהגים במחלקתו לערוך הרשומה הרפואית בצורה ש"מייפה" את התנהלות הרופאים, בין היתר על ידי עיגול פינות שלא לומר טשטוש עקבות. אנו גם עדים לפעמים למכתבי שחרור מאשפוז בו נגרם נזק למטופל, שנערכו בצורה משפטית וחריגה המטילה ספק רב בנכונות הדברים. התנהלות זו מסוכנת ביותר, בפרט בשים לב לעובדה שבתי המשפט נותנים משקל מכריע לכתוב ברשומה הרפואית מצד אחד, כשמצד שני קשה עד בלתי אפשרי להוכיח שהמוסד הרפואי ערך בזמן אמת מסמך שלא שיקף את האמת (נטל הראייה על הטוען לזיוף מסמך בכתב הינו גבוה).
על אף זאת, מן הראוי לציין כי ניסוח מראש של מסמך רפואי במטרה לייפות ולסייד בלבן קטסטרופות שהתרחשו, מתקיים במיעוט המקרים. בדרך כלל נמצא מחיקות או שינויים בכתב יד (או במחשב) של רישומים שגויים שנעשה ניסיון לתקנם. בעניין זה חשוב לציין כי נהלי משרד הבריאות מורים על צורך בכתיבה בעט ולא בעפרון ובציון תאריך השינוי בתיק הרפואי, לצד חתימת עורך השינויים.
"שיטת מצליח" של המוסדות הרפואיים
מיותר לציין שללא התיקים הרפואיים המלאים, יהיה קשה עד בלתי אפשרי להוכיח שהתרחשה רשלנות רפואית בטיפול בנפגע, כגון במקרה של רשלנות רפואית בניתוח– בהיעדר דוח ניתוח לא ניתן לדעת את שהתרחש בניתוח וממילא לא ניתן לזהות כשל בניתוח שגרם נזק למטופל.
בחלק מהמקרים, בקשה שכזו לקבלת חומר רפואי מועברת למחלקה מיוחדת בבית החולים או בקופת החולים- מחלקה שרוב הציבור לא שמע עליה, מחלקה הנקראת "מחלקת ניהול סיכונים". לא- אין הכוונה לסיכונים לבריאותו של המטופל במהלך הטיפול בו ולאופן שבו ניתן להקטינם ככל האפשר. מדובר ב"סיכון" של בית החולים לשלם כסף לחולה שנפגע. זהו סיכון כספי חמור ולא מבוטל ולכן, עיניים בוחנות של צוות ניהול הסיכונים עוברות על התיק הרפואי לפני שזה מועבר לידיו של החולה או של עורך הדין המייצג את החולה.
בתי החולים עובדים בשיטה הידועה- "שיטת מצליח". בתשובה הראשונה הם מעבירים בדרך כלל את מה שהם רוצים להעביר, תוך תקווה שעורך הדין (ובטח שהחולה חסר הידע והניסיון, במידה שזה פנה לקבלת החומר בעצמו במקום לשכור שירותיו של עורך דין), לא ישים לב שחסרה בדיקת מעבדה מסוימת או שחסרה בדיקת אחיות מסוימת שעל קיומה ניתן היה בכלל ללמוד רק מעיון בגיליון אחר כמו, גיליון מאזן הנוזלים למשל. הם מקווים שלא ישימו לב שלדוח הניתוח יש כמה גרסאות ושהעבירו רק גרסה אחת. הם מקווים שלא ישימו לב שחסרה מדידת לחץ דם משעה שהיא מאוד קריטית להשתלשלות הטיפול בחולה.
הצליח – הצליח. לא הצליח- עורך הדין פונה שוב לבית החולים ובאורח פלא תמיד מתגלים מסמכים נוספים שלא הועברו בסיבוב הראשון.
הגיע הסיבוב השני. עדיין חסר חומר. עורך הדין שלא "נפל" בשיטת מצליח פונה שוב לבית החולים. אם הוא מתעקש עד הסוף, יושלמו כל הסיבובים ובסופו של דבר יימסר כל החומר הרלבנטי.
עורך דין אביחי דר מדבר על מקרים של העלמת מסמכים מתיקי מטופלים התובעים את המוסד הרפואי
כמה עולה לצלם תיק רפואי ?
ככל שמדובר במוסד רפואי פרטי, אין תעריפון קבוע ולמעשה כל מוסד גבוה עבור העתקת ושליחת המסמכים בהתאם לשיקול דעתו. ככל שמדובר במוסד רפואי ציבורי (כפוף להנחיות משרד הבריאות), ישנו תעריפון המתעדכן מעת לעת על ידי משרד הבריאות. להלן התעריף (מעודכן החל מ1.4.2018):
| קוד השירות | שם השירות | תעריף א' (₪) | תעריף ב' (₪) | תעריף ג' (₪) | תעריף למטופלים מחו"ל (₪) |
| L0268 | איתור והעתקת מסמכים עד 10 עמודים | 106.00 | 104.00 | 106.00 | 156.00 |
| L0269 | העתקת מסמכים כל 2 עמודים נוספים | 1.00 | 1.00 | 1.00 | 2.00 |
| L6497 | העתקת סרט וידאו, אקו, צנתור, CD | 112.00 | 110.00 | 112.00 | 165.00 |
| L6498 | איתור והעתקת צילום מתיק צילומים | 44.00 | 43.00 | 44.00 | 65.00 |
| L6499 | העתקת כל צילום נוסף מתיק צילומים | 21.00 | 21.00 | 21.00 | 32.00 |
- תעריף א' – חל על: אזרחי ישראל המשלמים בעצמם עבור שירותים רפואיים; מטופלים תושבי רש"פ; חיילים מכוח האו"ם המוצבים בישראל ובגבולותיה, בני משפחתם ואחרים אשר האו"ם משלם את הוצאותיהם הרפואיות; תושבי חו"ל העובדים או הלומדים בישראל.
- תעריף ב' – חל על: מטופלים המופנים על ידי קופות החולים; נפגעי תאונות דרכים (החל מיום 1.9.2006).
- תעריף ג'– חל על: מטופלים המופנים על ידי המוסד לביטוח לאומי; מטופלים המופנים על ידי צה"ל או משרד הביטחון (החל מיום 1.1.2009).
בשורה התחתונה - לא לוותר על הזכות לקבל את התיק הרפואי במלואו
חובה לזכור שהתיק הרפואי הוא קודם כל של המטופל ולא של המוסד הרפואי. אמנם מוטלת על המוסד הרפואי חובה לתעד מהלך הטיפול ברשומה הרפואית וכן לשמור התיק הרפואי, אך התיק הוא עניינו האישי של המטופל, עניינו הפרטי ביותר. החוק מחייב להעביר למטופל העתק של התיק הרפואי לפי בקשתו או בקשת מיופה כוחו.
התיק הרפואי של המטופל הוא הבסיס הראשוני לכל תביעת רשלנות רפואית. כמו שבית לא יעמוד בלי יסוד איתן, כך גם תביעת רשלנות רפואית לא תעמוד בלי מסד נתונים מלא של הטיפול הרפואי בחולה – הוא תיקו הרפואי המלא של המטופל.
כמתואר לעיל, המוסדות הרפואיים מטילים קשיים בקבלת התיק הרפואי המלא של החולה ומנסים באמצעים ביורוקרטיים ואחרים ("שיטת המצליח" הנ"ל) להימנע מהעברת חומר רפואי שעלול לסבך אותם בתביעה משפטית. כדי לאסוף חומר רפואי, צריך לדעת מה לבקש ובעיקר מה חסר. זוהי ממש מומחיות מקצועית, חלק מן המומחיות של עורך דין המתמחה ברשלנות רפואית. לכן המלצתנו במקרה של סירוב למסור למטופל את תיקו הרפואי, היא לא להתייאש -ניתן לפנות לגורמים רגולטוריים כפי שצוין לעיל. במידה שהתיק דרוש על מנת לבחון אפשרות תביעה בשל רשלנות רפואית, ההמלצה החד משמעית היא לפנות לעורך דין לרשלנות רפואית שיעשה עבודה זו עבורך, שכן רק עורך דין המתמחה בתחום יוכל לזהות מה חסר ומה לבקש. יצוין שעורכי דין לרשלנות רפואית אינם נוהגים לגבות כסף עבור השירות של איתור והעתקת תיקיו הרפואיים של המטופל המעוניין לתבוע פיצויים בשל רשלנות רפואית.
מחפש/ת עורך דין לרשלנות רפואית ? טיפים שיעזרו לך לדעת איך לבחור עו"ד רשלנות רפואית
